[이슈체크] 제 2의 건강보험 ‘실손의료보험’ 3번째 개편...달라지는 점은?

[시선뉴스 홍탁 / 구성 : 심재민 선임기자, 김아련 기자] 2020년 12월 9일 오늘의 이슈를 살펴보는 이슈체크입니다.

제2의 건강보험이라고 불리는 실손의료보험이 3번째 개편에 들어갔습니다. 일부 의사의 과잉진료와 일부 가입자의 의료 과소비에 실손보험 손해율이 급증하고 형평성 문제가 불거지면서 개편에 들어간 것인데요. 오늘 이슈체크에서는 실손보험 할인 및 할증제 도입에 대해 살펴보겠습니다. 자세한 내용 김아련 기자와 함께합니다.

안녕하세요. 김아련입니다.

Q. 먼저 금융위원회와 금융감독원에서 오늘 4세대 실손보험 개편 방향을 발표했다고요.

그렇습니다. 금융당국은 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료라고 보고, 비급여를 특약으로 분리하고 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했습니다. 지금은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 보장구조이지만 개편 후에는 주계약은 급여 항목을, 특약은 비급여 항목을 보장합니다.

이를 기반으로 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 되는데요. 보험금을 과도하게 타내는 이들에게는 할증으로 보험료를 높이고, 다수의 일반 가입자들에게는 보험료를 일부 깎아줘서 형평성 문제를 해소하겠다는 구상입니다.

Q. 그렇다면 실손보험료를 할인받으려면 어떤 기준을 충족해야 하나요?

보험료 갱신 전 12개월간 비급여 보험금을 전혀 받지 않았다면 이듬해에 5% 깎아줍니다. 받은 보험금이 100만원 미만이면 전년과 같은 수준의 비급여 보험료를 내게 됩니다. 하지만 수령액이 100만원 이상 150만원 미만이면 100%, 150만∼300만원이면 200%, 300만원 이상이면 300% 보험료가 인상됩니다.

또 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화되는데요. 2018년 보험금을 많이 받았다면 2019년에는 보험료가 오르지만, 2019년에 보험금을 받지 않으면 2020년에는 보험료를 할인받습니다.

Q. 기존 실손보험 가입자가 보험료 차등이 적용되는 새 상품으로 계약을 전환하려면 따로 심사를 받아야 하는 건가요?

일단 실손보험 보험금 수령액에 따라 보험료를 올리거나 깎아주는 보험료 차등제는 새로 출시되는 상품의 신규 가입자에게만 적용됩니다. 만약 계약 전환을 위해서는 별도 심사가 필요한 경우를 제한적으로 정하고, 그 외의 경우는 모두 심사 없이 전환해주도록 하는 방안을 검토하고 있습니다.

대신 기존 실손보험에 가입한 사람도 원하는 경우 보험료 차등제가 적용되는 새로운 상품으로 계약을 전환할 수 있습니다. 이 경우는 보험료가 상대적으로 저렴하지만, 의료 서비스를 이용할 때 내야 하는 자기부담금 등이 늘고 보장 내용 등이 달라질 수 있어 본인의 건강 상태나 의료이용 성향 등을 따져봐야 합니다.

Q. 그럼 새로운 상품은 보장범위와 보장한도 등이 축소되는 건 아닌가요.

주계약(급여)과 특약(비급여)에 모두 가입하면 보장범위 및 보장한도 측면에서 종전과 같게 대다수 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있습니다. 질병·상해에 따른 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정했기 때문에 자세히 살펴보는 것이 좋습니다.

실손보험은 그간 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보장하면서 사적 사회 안전망의 역할을 해왔지만, 소수의 과도한 보험금 청구가 나머지 대다수 가입자에게 부담으로 돌아오는 등 형평성 문제가 제기돼왔습니다. 이번 개편으로 인해 실손보험 문제 해결에 도움이 되길 기대해봅니다. 이상 이슈체크였습니다.